Votre message issu du formulaire a été envoyé avec succès.

Vous avez entré les données suivantes :

Formulaire: Option sur séjour

Veuillez corriger l'entrée des champs suivants :

Une erreur s'est produite lors de la transmission du formulaire. Veuillez réessayer ultérieurement.

Nom du séjour: *

Dates souhaitées: *

Nom et Prénom du participant: *

Sexe *

Date de naissance *

Autonomie *

Nom et Prénom de la personne responsable de l'inscription *

Téléphone (portable ou ligne directe) *

Adresse email *

Je désire souscrire à l'assurance annulation

Je désire bénéficier du convoyage

Personne en Fauteuil

Nécessité d'un Vehicule adapté pour déplacement

Nom et Adresse de l'établissement *

Remarques

Peut-il monter à l'étage ? *

Remarque : Les champs suivis d'un astérisque * sont obligatoires.

Veuillez noter que le contenu de ce formulaire n'est pas crypté

Retrouvez nous sur les réseaux sociaux pour suivre nos actualités

Déconnexion Modifier